Schade melden

Vul alstublieft het schadeformulier in.

Schadeformulier

Als door schuld of nalatigheid van een medewerker van ThuiszorgInHolland BV schade is ontstaan aan uw eigendommen, kunt u een claim voor schadevergoeding indienen. Gebruiks- en verbruiksgoederen komen niet voor vergoeding in aanmerking.

Cliëntgegevens

Naam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

IBAN nummer (Optioneel)

Ten name van (Tnv) (Optioneel)

E-mailadres *

Vanaf welke datum ontvangt u ondersteuning van ThuiszorgInHolland? *

Gegevens voorval

Datum voorval *

Wie heeft het voorval veroorzaakt?

Naam betrokken medewerker

Wat is er precies gebeurd? (Omschrijving) *

Betrokken voorwerpen (Schade)

Wat is er beschadigd? *

Aanschafwaarde (Nieuwprijs) *

Merk van het voorwerp *

Type / Model

Aankoopdatum van het voorwerp

Is het voorwerp door u verzekerd?

JaNee

Kan het voorwerp (naar verwachting) gerepareerd worden?

JaNee

Wat was het uiteindelijke te claimen schadebedrag? *

Op basis waarvan is dit bedrag gebaseerd? *

Bijlage (aankoopbewijs, offerte of foto)

Max grootte: ~10MB. Toegestaan: JPG, PNG, PDF, DOC.

Ondertekening (Bevestiging)

Naam cliënt ter goedkeuring *